(Образец)

В Администрацию____________________ района 

От (Ф.И.О.)______________________________

Проживающего по адресу_________________

Паспорт_______________________________

Контактный тел.________________________

                                                 З а я в л е н и е 

                                О разделе, объединении земельных участков

Прошу Вас разрешить раздел (объединение) земельного участка кадастровый номер 

которого №_______________________, находящийся по адресу ________________

_______________________________________________________, площадью_____ кв.м.,

 в связи с _________________________________________________________________.

Подпись___________

 Дата______________